卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知
卫生部
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知
卫医政发〔2010〕24号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc
二〇一〇年二月二十二日
电子病历基本规范（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附则
第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 本规范由卫生部负责解释。
第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。
对铁路法院适用罚金刑的研究与探讨
长春铁路运输法院 林号兵
刑罚现代化的一个重要标志是刑罚的轻缓化，而罚金刑在刑罚体系中发挥中心刑的作用是达到刑罚轻缓化的重要途径。随着现代刑罚由自由刑为中心向财产刑、资格刑为中心的逐步变革与进步，罚金刑日益受到各国立法者与司法界的重视，也逐渐成为刑法理论研究的一个热点问题。
铁路法院主要是审理列车运行中及铁路沿线发生的各类刑事案件，由于铁路法院自身的特点决定了盗窃、抢劫、诈骗等需要判处罚金刑的贪利性犯罪在其所审理的案件总量中占到了一半以上。罚金刑的适用自然也就引起铁路法院法官们更多的关注。能否真正领会新刑法在罚金刑方面的变化，将“扩大罚金刑的适用范围，达到刑罚轻缓化的目的”这一新的司法理念运用到现实的审判工作中，对每一名铁路法院的法官来说都至关重要。笔者作为铁路法院的一名刑事审判的工作人员，针对审判实践中罚金刑适用存在的问题，将结合铁路刑事案件的特点，对罚金刑的适用范围、罚金刑的判罚标准等进行分析并寻求对策，以期对罚金刑的进一步完善有所裨益。
一、铁路法院适用罚金刑的范围：多为直接侵财类贪利性犯罪
我国1997年刑法典与1979年刑法典相比，在罚金刑的立法方面，有了很大的变化，分则规定的罚金刑条文数量有了大幅度的增加，规定有罚金刑的罪名数量由79年的20个增加到165个。尽管罚金刑的罪名增多了，范围扩大了，但是罚金刑适用的对象依然主要是贪利性犯罪。贪利性犯罪是以犯罪人的犯罪动机为标准所作的一种犯罪分类，它是指犯罪人为追求金钱、财产以及其他物质利益而实施的各种犯罪。台湾学者林山田将贪利性犯罪称为经济犯，认为“大多数经济犯都是惟利是图者”。[1]根据犯罪所侵害的客体，可以将贪利性犯罪分为三大类：（一）直接侵害财产权的贪利性犯罪，例如盗窃、抢劫、抢夺、诈骗、侵占等，这种类型犯罪是社会较常见和多发的，也是铁路法院受理最多的案件类型。长铁法院2002和2003年共审理案件196件，其中直接侵财的案件就有158件，占案件总量的81 % ；（二）直接侵犯社会秩序的贪利性犯罪，包括“破坏社会主义市场经济秩序”、“妨害社会管理秩序”、“危害国防利益”、“贪污贿赂”等，其中“窝藏、转移、收购、销售赃物罪”也是长铁法院涉及较多的一种犯罪类型。在2002和2003年受理的案件中有31件涉及到“窝藏、转移、收购、销售赃物罪”这一罪名；（三）直接侵害人身权的贪利性犯罪，这一类案件铁路法院涉及较少，2002和2003年两年中只受理了1件“拐卖儿童”的案件。从上述统计数字可以看出，铁路法院所审理案件主要集中在直接侵财的贪利性犯罪，罚金刑的适用范围也主要是盗窃、抢劫、抢夺这几类犯罪。
二、铁路法院对罚金刑的主要适用方式：追求社会效果，对有酌轻情节的犯罪用罚金刑代替短期自由刑。
我国罚金刑适用方式以必并科为主，以得并科与选科相组合的复合制为附，没有单科制罚金。我国这种以必并科为主的罚金刑适用方式是由我国罚金刑在刑罚体系中属于附加刑的地位决定的，更是以贪利性犯罪为主的罚金刑适用范围所直接决定的。1997年新刑法分则中规定了四种适用情形：①选处罚金；②单处罚金；③并处罚金；④并处或单处罚金。面对大量需要审理的贪利性犯罪案件，如何将罚金刑与自由刑有机的结合起来，充分发挥罚金刑的功能，有效地克服短期自由刑的所带来的弊端，一直是铁路法院法官们努力的方向。不论任何一种方式，长铁法院法官们在适用罚金刑时更多考虑的是惩治效果和社会效果的和谐统一：对应判处管制、拘役和三年以下有期徒刑的未成年人以罚金刑代替自由刑不但可以不使其失学失教，更可以避免在监狱或少管所中的交叉感染，同时也达到了惩罚和警戒的目的；对于家中有老人、儿童无人抚养照料或其身患疾病的犯罪分子，用罚金刑代替短期自由刑，既有利于对老人的赡养和儿童的抚养，有利于其疾病的治疗，使犯罪分子感受社会的温暖而受到心灵的召唤，悔过自新，重新做人，也有利于减少家庭和监狱的困难；对应判处短期自由刑的偶发性犯罪，用罚金刑代替有期徒刑、拘役、管制可以避免国家监改机关人满为患，使国家有限的司法资源得到更为合理的利用。长铁法院在案件的审理中充分利用罚金刑来代替短期自由刑，取得了较好的社会效果。但也并不是所有应判处有期徒刑、管制、拘役的犯罪分子都可以用罚金刑来代替，只有部分主观犯罪意识轻、社会危害性不大的犯罪可以用罚金刑代替短期自由刑，而对于那些主观犯罪意识明显，社会危害性较大的犯罪和累犯就不能适用罚金刑代替自由刑。
三、对于罚金刑的判罚标准
97年的刑法对罚金的规定主要有以下四种方式：一是明确规定罚金的具体数额，规定上限、下限的标准；二是明确规定罚金的具体数额按一定的百分比确定，即倍比处罚法；三是明确规定罚金数额按一定的倍数确定；四是不规定罚金的具体数额，罚金的数额由法官自行掌握。前三种由于有一定的标准，易于掌握，而第四种可操作性最差，但却是刑法条文中规定最多的。修订后的《中华人民共和国刑法》第52条规定：判处罚金，应当根据犯罪情节决定罚金数额。此外，刑法总则中再无对罚金的具体规定。前三种处罚方式由于有具体的判罚标准，一般不会引起争议，但第四种没有任何标准，只能根据刑法总则的规定，以犯罪情节来确定，造成了实践中的混乱。罚金数额是一个具体的、确定的概念，而犯罪情节却常常是无法量化的，且每一个具体的案件都有其独特的犯罪情节，其数额只能根据法官的内心判断来确定，这种内心判断，每一个法官都不会是一致的，受到其个人的生活经历、法律水平、长期的习惯及对被告人的印象的好坏等多种因素的影响，在司法实践中也就存在法官与法官之间、一个法院与另一个法院之间在判处罚金上差异较大的情况，影响到法律的严肃性和统一性。因而在实践中，必须对罚金刑的标准进行限定，以利于实现法律的统一性。长铁法院在确定罚金刑的判罚标准时，综合犯罪动机、犯罪情节、犯罪人自身及家庭等多方面因素，以期所判罚金刑既起到惩治犯罪，又保护被告人及其家属合法权益的目的。
四、罚金刑在司法实践中存在的问题及立法完善
1、罚金刑数额的确定随意性较大，易在罚金的判处中存在司法不公的现象，不利于法律的统一执行。立法上没有对罚金刑规定数额幅度，实际上就等于是绝对不确定的罚金刑。这势必为法官任意自由裁量提供了广泛的余地，显然不利于准确、有效地惩治犯罪，保护人民，也不利于保障罪犯的人权。[2]陈兴良教授认为罚金刑无数额幅度，“是立法不足而导致的法律短缺”。[3]对于罚金数额的随意性，刑罚理性要求罚金刑的数额必须相对确定，具有最高和最低限制，应彻底废除无限制罚金。
2、完善罚金刑的缴纳程序，建立健全罚金刑执行制度。罚金执行问题的存在很大部分原因在于被告人自由刑刑期已确定，缴纳罚金的积极性大大降低。要解决罚金刑的执行问题，使罚金刑真正起到对犯罪人惩戒的作用，就必须建立完善的罚金刑缴纳制度，并为犯罪人缴纳罚金创造便利的条件。如检察机关在起诉时，将被告人的财产状况一并提交人民法院，以便于人民法院做出是否适用罚金刑的裁量；采取在判决前实行罚金预先缴纳的方式，对预交的罚金在判决后“多退少补”，并将缴纳罚金作为量刑的情节；成立专门的罚金刑执行机构，在法律规定的范围内探讨诸如“罚金刑前移”等措施，使罚金刑真正能做到“不空罚，能惩戒”。
3、法院在判处罚金刑时应充分考虑犯罪分子的实际履行能力，尽量使罚金刑起到它应当起到的惩罚作用，同时考虑犯罪分子自身和其家庭的情况，避免和减少“空罚现象”的发生。
注释：
[1]林山田著：《刑罚学》，台湾商务印书馆1983年版，第289页。
[2]梁根林著：《刑罚结构论》，北京大学出版社1998年版，第289页。
[3]陈兴良著：《刑法疏议》，中国人民公安大学出版社1997年版，第78页。
